Kiedy należy leczyć zęby powtórnie kanałowo?

• Zęby wymagające powtórnego leczenia kanałowego, objawiają się na zdjęciu RTG w następujący sposób: widoczny jest ząb wraz ze zmianą w kości poniżej korzenia, zwaną „zmianą okołowierzchołkową” (ziarniak lub torbiel). Ząb przyczynowy ma:
  
  • niedopełnione kanały,
  • kanały niewypełnione wcale,
  • zbyt wąsko opracowane kanały z nieopracowaną okolicą okołowierzchołkową.
• We wszystkich tych przypadkach zostaje wewnątrz zęba zakażona miazga, która jest siedliskiem bakterii. Miazga może zostać w niedopełnionych, czy w pominiętych kanałach, jak i w deltach korzeniowych. Bakterie z wnętrza zęba powodują powstanie zmiany okołowierzchołkowej. W dużym skrócie przebieg powstania zmian jest następujący:
  
  • zakażona miazga działa toksycznie na kość powodując jej resorpcję (rozpuszczenie),
  • w miejscu powstałej jamki gromadzi się ziarnina złożona z bakterii i komórek obronnych organizmu. Początkowo jest to niewielki ubytek w kości o nieregularnym kształcie. Na RTG wygląda jak poszerzona szpara ozębnej, niewyraźnie odgraniczona od kości.
    
    Rys. 1 Poszerzona szpara ozębnej, niewyraźnie odgraniczona od kości.
• Następnym etapem jest otorbienie zmiany na skutek reakcji obronnej organizmu. Na RTG widoczny jest wówczas kulisty twór o wyraźnie zaznaczonej granicy.
  
  Rys. 2 Kulisty twór o wyraźnie zaznaczonej granicy.
• Kolejną fazą nieleczonej zmiany okołowierzchołkowej jest torbiel. Rozmiar torbieli jest znacznie większy, charakterystyczny jest również płyn obecny w jej wnętrzu.
  
  Rys. 3 Torbiel.

Zmiany okołowierzchołkowe w 70% są bezobjawowe i wykrywane są na RTG podczas rutynowych kontroli. W pozostałych 30% przypadków silne objawy bólowe informują pacjenta o problemie i zmuszają do podjęcia leczenia. Kiedy choroba ulega zaostrzeniu, dochodzi do procesu ropnego. Dzieje się tak ze względu na spadek odporności organizmu, przeciążenia w zgryzie lub uszkodzenia oraz zakażenia zęba przez ubytek próchnicowy. Wówczas pojawiają się takie objawy, jak: ból, obrzęk, gorączka, złe samopoczucie.

Leczenie zmian okołowierzchołkowych

1. Leczenie kanałowe
   Według najnowszych doniesień naukowych leczenie kanałowe w 95% leczy zmiany okołowierzchołkowe. Szczelne zamknięcie kanałów po odkażeniu zęba powoduje samoistne wygojenie się kości. Warunkiem jest udrożnienie wszystkich kanałów (usunięcie całej zakażonej miazgi). Istnieją niestety zęby o bardzo trudnej anatomii, które charakteryzują się zagiętymi, bądź zrośniętymi kanałami, co uniemożliwia leczenie. Taki ząb należy usunąć. Na efekt całkowitego wygojenia zmian trzeba cierpliwie zaczekać 6 do 12 miesięcy. Niemniej zaraz po zakończonym zabiegu leczenia kanałowego i odbudowie zęba, leczenie uważa się za zakończone. Pozostaje tylko kontrola RTG co 6 miesięcy.
2. Resekcja wierzchołka korzenia
   Jest to drobny zabieg chirurgiczny polegający na odcięciu wierzchołka korzenia wraz ze zmianą okołowierzchołkową. Ze względów anatomicznych jest to bezpieczna metoda leczenia zębów przedtrzonowych i siekaczy, w których mimo przeprowadzonego leczenia endodontycznego nie doszło do wygojenia zmiany okołowierzchołkowej, głównie torbieli.
3. Hemisekcja
   Hemisekcja jest przeprowadzana w przypadku zębów trzonowych, kiedy np. tylko przy jednym korzeniu zmiany nie uległy wygojeniu, a drugi jest wyleczony i pozytywnie rokuje. Można wówczas usunąć tylko pół zęba, a na pozostałym fragmencie zrobić koronę odbudowującą utraconą część.
4. Dlaczego leczymy zmiany okołowierzchołkowe?
   
   • ponieważ nie wiadomo kiedy objawy się zaostrzą (ból, obrzęk, gorączka, złe samopoczucie),
   • resorpcja kości (rozpuszczenie) - może być na tyle duża, że doprowadzi do osłabienia kości szczęki lub żuchwy; często niemożliwe jest potem implantowanie w tym miejscu, a noszenie protezy, która leży na zniszczonej kości jest mniej komfortowe,
   • niekontrolowany rozwój ostatniego stadium zmian - torbieli.

Torbiel może obejmować nawet kilka centymetrów kości. W skrajnych przypadkach jest prawdopodobne, że dojdzie do złamań patologicznych osłabionej kości. Ponadto leczenie torbieli przeprowadzane jest tylko operacyjne, a zabieg jest rozległy, wykonywany na oddziale szpitalnym chirurgii szczękowej. W przypadku torbieli, gdy rozrosty są w obszarze zębów sąsiednich, często występuje obumarcie tych zębów, które do tej pory uważane były za zdrowe. Od strony kości dochodzi do przerwania pęczka naczyniowo-nerwowego „odżywiającego” ząb. Wtedy konieczne jest leczenie kanałowe takich zębów, a w skrajnych przypadkach nawet ich usunięcie.

Rys. 4 Torbiel może obejmować nawet kilka centymetrów kości.

Choroby odogniskowe
Wielu lekarzy, specjalności ogólnych, kieruje pacjentów do stomatologa w celu wyjaśnienia źródła choroby odogniskowej, tzn. wtedy, gdy choruje odległy od zęba narząd: serce, nerki, skóra. Choroba nie poddaje się rutynowemu leczeniu. Kardiolodzy i nefrolodzy często dopatrują się przyczyny zębowej, zlecając nam usunięcie źle wyleczonych zębów. W takiej sytuacji niestety jest już za późno na podjęcie leczenia kanałowego.

Wskazania do powtórnego leczenia kanałowego

• ząb źle leczony z widoczną zmianą okołowierzchołkową, dającą objawy (ból, obrzęk, gorączka, złe samopoczucie);
• ząb bez objawów bólowych, z wykrytą w czasie rutynowej kontroli na RTG zmianą okołowierzchołkową;
• widoczne na zdjęciu RTG źle wyleczone zęby, przed zabiegami protetycznymi;
• zęby wyglądające na RTG "bez zarzutu", ale z bardzo zaawansowaną próchnicą - gdy wypadło wypełnienie i ząb został niezabezpieczony dłużej niż 7 dni, ponieważ pojawia się wówczas podejrzenie o reinfekcję spowodowaną przez ubytek.