Orident Stomatologia Stali pacjenci Co nas wyróżnia Wszystko o zębach
Pracownia RTG
Szukaj | kontakt | cennik | Flaga EN

wywiad stomatologiczny

Imię i nazwisko dziecka:

Część A (prosimy zakreślić TAK lub NIE - tylko jedną odpowiedź)
1. Czy dziecko miało już kontakt ze stomatologiem?
2. Czy przyczyną pierwszej wizyty u stomatologa był ból?
3. Czy Państwa dziecko boi się personelu medycznego?
4. Czy Państwa dziecko boi się dentysty?
5. Czy Państwa dziecko jest nieśmiałe?
6. Czy Państwa dziecko łatwo nawiązuje kontakty?
7. Czy Państwa dziecko cierpi na jakąś chorobę ogólnoustrojową?
Jeśli tak to na jaką

Część B (prosimy zakreślić TAK lub NIE - tylko jedną odpowiedź)
8. Czy dziecko regularnie, co pół roku odbywa wizyty kontrolne u stomatologa?
9. Czy dziecko korzystało z dentystycznych zabiegów profilaktycznych?
- lakierowanie
- piankowanie
- fluoryzacja żelem Elmex co 7 dni w domu
10. Czy dziecko chętnie myje zęby?
11. Jak często dziecko myje zęby?
- 2 x dziennie rano i wieczorem
- po każdym posiłku
- myje sporadycznie
- nie myje
12. Czy dziecko używa nitki dentystycznej i/lub płynu do płukania jamy ustnej?
13. Czy nadzorujesz skuteczność mycia zębów przez dziecko?
14. Czy dziecko po wieczornym myciu zębów spożywa jeszcze pokarmy?
15. Jak często dziecko sięga po słodycze?
- codziennie, ale tylko raz
- codziennie, ale kilka razy w ciągu dnia
- raz na kilka dni
- raz w tygodniu
16. Czy ulubionym smakołykiem dziecka na śniadanie są słodkie płatki śniadaniowe?
17. Co najczęściej podjada dziecko między posiłkami?
- chrupki kukurydziane, chipsy, paluszki
- klejące cukierki (lizaki, landrynki, krówki, toffi itd.)
- słodkie jogurty
18. Co najczęściej pije dziecko w ciągu dnia?
- woda
- herbata słodzona
- soki
- słodkie barwione napoje gazowane
- mleko niesłodzone
- kakao
19. Co pije dziecko w nocy?
- woda
- herbata słodzona
- soki
- słodkie barwione napoje gazowane
- mleko niesłodzone
- kakao
- nic nie pije
20. Czy dziecko chętnie jada twarde surowe owoce i warzywa oraz skórki od chleba?
21. Czy dziecko używa smoczka w nocy?
22. Czy dziecko pije z butelki ze smoczkiem?
23. Czy dziecko było u ortodonty/jest pod jego kontrolą?
24. Czy dziecko zażywa leki - podaj które?
- wziewne przeciwastmatyczne
- preparaty z żelazem
inne - podaj jakie:

Oświadczam, że dane podane powyżej są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą mailową informacji odnośnie leczenia mojego dziecka na adres mailowy:

© 2009 projekt Happy Design, wykonanie webwizards Mapa strony Orident
closeArt